ريتم هاي پيس ميكر
ريتم هاي پيس ميكر
Pacemaker Rhythms
پيس ميكر يك ضربان ساز مصنوعي است كه جريان الكتريكي جهت تحريك دپولاريزاسيون به قلب ارسال ميكند. سيستم پيس ميكر معمولا بر اساس محل جاگذاري الكترودها و روش انتقال جريانات الكتريكي به قلب نامگذاري ميگردد.
پيس ميكر از يك ژنراتور و ليدهاي پيس ميكر تشكيل شده است.و ژنراتور نيز از يك باطري، مدار الكتريكي براي sense(حس) و آناليز ريتم خود قلب بيمار و مدار timing براي تنظيم output ارسالي به قلب تشكيل شده است.
ليد پيس ميكر يك سيم عايق بندي شده است براي انتقال جريانات الكتريكي از پيس ميكر به قلب بيمار و بالعكس. قسمت بدون عايق ليد پيس ميكر الكترود ناميده ميشود كه مستقيماً در تماس با عضلة قلب است
پيس ميكر دائم
پيس ميكر دائم معمولا تحت بي حسي موضعي در بدن تعبيه ميگردد. مدار پيس ميكردر جعبه اي از جنس تيتانيوم كه نسبت به هوا و مايعات نفوذناپذير ميباشد، قرار داده شده است. الكترودهاي پيس ميكر دائم بطريق جراحي ويا از طريق وريد در محل خود تعبيه ميشوند و ژنراتور پيس ميكر در بافت زير جلد قدام قفسه سينه زير استخوان كلاويكول چپ يا راست تعبيه ميشود و سپس الكترودها به ضربان ساز متصل مي گردد.
چپ دست يا راست دست بودن بيمار، شغل و عادات بيمار مشخص ميكند كه ژنراتور سمت چپ ويا راست كاشته شود. وبه منظور كاهش مزاحمت در فعاليت هاي روزانه بيمار، سمتي انتخاب ميشود كه اهميت كمتري دارد. باتري هاي ليتيمي با طول عمري مابين 8 الي 12 سال در پيس ميكرهاي مدرن بكار برده ميشود.
تصوير1 - پيس ميكر دائم
پيس ميكر موقت
پيس كردن موقت ميتواند از طريق داخل وريدي، اپي كارديال ويا پوستي انجام شود.
تحريك اندوكارد دهليز ويا بطن راست (يا هردو) با كمك الكترود پيس ميكر موقت كه از داخل يك وريد مركزي عبور داده ميشود، انجام ميگيرد.
براي پيس كردن اپي كارديال بايستي ليدهاي پيس ميكر مستقيما بر سطح ويا داخل اپيكارد (زيرديد مستقيم ) قرار داده شود.
در پيس كردن از طريق پوست، با استفاده از الكترودهاي قرار گرفته بر سينة بيمار جريانات الكتريكي به قلب فرستاده ميشود.
الكترودهاي پيس ميكر
دونوع الكترود تك قطبي و دوقطبي داريم:
الكترودهاي تك قطبي
الكترود تك قطبي يك الكترود ضربان ساز دارد كه در انتهاي تحتاني آن واقع شده است. الكترود منفي در تماس با عضلة قلب است و ضربان ساز يا ژنراتوري كه در خارج از قلب قرار گرفته است بعنوان الكترود مثبت عمل ميكند.
Spike توليد شده توسط الكترود تك قطبي بدليل فاصلة زياد قطبين مثبت و منفي آن اغلب بزرگ ميباشد.
الكترودهاي دوقطبي
الكترود دوقطبي در نوك ليد، هر دو قطب مثبت و منفي را دارد. اغلب پيس ميكرهاي موقت كه از طريق وريد جاگذاي ميشوند، داراي الكترودهاي دوقطبي هستند. پيس ميكرهاي دائم ممكن است الكترود يك قطبي يا دو قطبي داشته باشند.
تصوير2 – A) الكترود تك قطبي
(B,C) الكترود دو قطبي
مدهاي پيس ميكر
Pacemaker Modes
Fixed Rate (asynchronous) Pacemaker
اين نوع پيس ميكرها بدون توجه به ريت قلبي بيمار بر اساس يك Rate از پيش تنظيم شده (80 - 70 ضربان در دقيقه)تحريك الكتريكي را انجام ميدهند.سادگي مدار كه خطر خراب شدن پيس ميكر را به حداقل ميرساند، حسني براي اين نوع پيس ميكرها ميباشد.اما اين پيس ميكرها، ريتم قلبي بيمار را حس نميكند در نتيجه احتمال ايجاد رقابت بين ريتم قلبي بيمار و ريتم پيس ميكر وجود دارد. اگر پيس ميكرضربانات خود را در روي موج T ضربان قلبي بيمار ايجاد كند. نتيجه اش V.T ويا V.F خواهد بود (پديدة R on T). اين مدل پيس ميكر ها امروزه استفاده نميشوند.
Demand (synchronous , noncompetetive) Pacemaker
يك پيس ميكر Demand فقط زماني تخليه ميشود كه ريت بيمار به كمتر از Rate پيس ميكر افت كند.براي مثال: اگر ژنراتور پيس ميكر Demand بر روي 70ضربان در دقيقه تنظيم شده باشد فقط جريانات الكتريكي خود قلب را حس خواهد كرد واگر تعداد ضربانات به كمتراز تنظيم پيس ميكر رسيد، پيس ميكرشروع به ارسال جريانات الكتريكي خواهد كرد. پيس ميكرهاي Demand دو نوع قابل برنامه ريزي و غير قابل برنامه ريزي هستند. در پيس ميكرهاي غيرقابل برنامه ريزي Rate و output به هنگام ساخت تنظيم ميشود.
كدهاي شناسايي پيس ميكر
Pacemaker Identification codes
كميسيون بين المللي بيماريهاي قلبي Intersociety commission on Heart Disease (ICHD) كه هم اكنون North American British Generic (NBG) ميباشد سال 1974 يك كد شناسايي بين المللي براي كمك به شناسايي برنامه هاي از پيش تنظيم شده پيس ميكرها براي پيس كردن و حس كردن و عكس العمل پيس ميكرها ابداع كردند. سيستم اولية كد گذاري از سه حرف تشكيل شده بود. در سال 1980 با افزودن دو حرف عملكردي ديگر، كدگزاري تصحيح شد.اولين سه حرف براي عملكرد ضد براديكاردي مورد استفاده قرار گرفت.
اولين حرف كه نشانگر حفره اي از قلب است كه تحريك ميشود.كه گزينه هاي ممكنه عبارتند از:
O : هيچكدام
A : دهليز
V : بطن
D: هردو (دهليز وبطن)
پيس ميكري كه فقط يك حفره را پيس ميكند با حرف A يا V نشان داده ميشود و پيس ميكري كه توانايي پيس كردن هردو حفره را دارد، با حرف D نشان داده ميشود.
دومين حرف نشانگر حفره اي از قلب بيمار است كه پيس ميكر جريانات الكتريكي قلب بيمار را حس ميكند.
حروف نشانگر براي حرف دوم نيز همانند حرف اول ميباشد. ( O,D,V,A)
سومين حرف نشان ميدهد كه پيس ميكر به هنگام فعاليت الكتريكي قلب بيمار چگونه پاسخ خواهد داد.
O : حسي انجام نميشود.
T ( تحريك): ارسال يك جريان الكتريكي توسط پيس ميكر در پاسخ به حس انجام شده.
I ( مهار): احساس ضربانهاي خود بيمار، توليد تحريك توسط پيس ميكر را مهارميكند.
D : تركيبي از تحريك و مهار
چهارمين حرف اغلب در پيس ميكرهاي دائم كاربرد دارد. و نشانگر قابليت پاسخگويي به نيازهاي ضربان و تعداد برنامه هاي تنظيم شده است.
O : نه قابل برنامه ريزي است و نه عكس العملي نسبت به Rate دارد. (اين گزينه در دستگاههاي ساخته شده قبل از دهة 1970 ديده ميشود).
P: قابليت برنامه ريزي ساده جاييكه يك يا دو پارامتر همچون output يا Rate را ميتوان برنامه ريزي كرد.
M: چند برنامه اي (بيش از دو متغيير را ميتوان تغييرداد).
C: توانايي ارسال و دريافت اطلاعات براي مقاصد برنامه ريزي يا اطلاعاتي.
R ( تعديل ضربان): به اين معني كه توانايي پيس ميكر را در تنظيم اتوماتيك ضربان خود به هنگام نياز بدن در افزايش فعاليت فيزيكي نشان ميدهد.
پنجمين حرف نشان دهندة وجود يك يا چند عملكرد آنتي تاكي كاردياي فعال است و اين حرف نشان ميدهد كه پيس ميكر چگونه به تاكي ديس ريتمي ها پاسخ ميدهد.
O: هيچ عملكرد ضد تاكي كاردي وجود ندارد.
P: قادر به پيس كردن آنتي تاكي كارديها ميباشد.
S: پيس ميكر قادر به انتقال شوك هماهنگ و غير هماهنگ به قلب است.
D: قادر به پيس كردن آنتي تاكي كاردي و شوك هماهنگ و غير هماهنگ ميباشد.
وقتيكه گره SA بيمار است، بدن توانايي تنظيم فيزيولوژيكي ضربانات قلبي را در پاسخ به استرس هاي فيزيكي و رواني از دست ميدهد.پيس ميكر هاي تعديل كنندة ضربان، داراي يك يا چند حسگر مصنوعي است كه تغييرات فيزيولوژيك را تشخيص ميدهند و ضربان قلبي را مطابق با آن تنظيم ميكنند. با افزايش فعاليت فيزيكي، حسگر ضربان قلب بيمار را تعديل ميكند. وقتي كه حسگر پيس ميكر تشخيص دهد تعداد ضرباناتي بالاتر از ضربانات تنظيم شدة پيس ميكر نياز است، پيس ميكر ضربانات رابراساس آن تنظيم ميكند. پزشك بيمار تعداد ضربانات پايه پيس ميكر و ميزان افزايش توسط حسگرها را تعيين ميكند.
ازپارامترهاي متابوليكي و غير متابوليكي براي تشخيص نيازهاي فيزيولوژيك بدن ميتوان استفاده كرد.
براي مثال: حسگرهاي لرزشي حركات بدن را تشخيص ميدهند و حسگرهاي امپدانسي براي تعيين تعداد تنفس وMV (تنفس دقيقه اي)، و حسگرهاي اختصاصي موجود بر روي الكترود هاي پيس ميكر درميان پارامترها، درجةحرارت وريد مركزي و فشار دهليز راست وpH و ميزان كاته كولامينها را تشخيص ميدهد.
پيس ميكر هاي تك حفره اي
پيس ميكري است كه يك حفرة قلب (دهليز يا بطن) را كه ليد پيس ميكر در آن تعبيه شده است، پيس ميكند. پيس كردن دهليز با تعبية ليد پيس ميكر در دهليز راست انجام ميگيرد. تحريك دهليز، يك spike بر روي ECG توليد ميكند كه موج P بدنبالش ميايد.
تصوير3 – پيس ميكر دهليزي
ممكنست پيس كردن دهليز زمانيكه SAN بيمار، يا آسيب ديده است ولي راههاي هدايتي AVN و بطنها نرمال است استفاده شود.
اين نوع پيس ميكر در صورت ايجاد يك بلوك AV بي تاثير خواهد بود. چراكه نميتواند بطنها را پيس كند.
پيس كردن بطن با تعبية الكترود پيس ميكر در بطن راست انجام ميشود.
تحريك بطنها، spike بر روي ECG ايجاد خواهد كرد كه بدنبالش يك QRS پهن همانند يك ضربان نابجاي بطني خواهد بود. بدليل اينكه ضربانات پيس نميتواند از راههاي هدايتي طبيعي قلب عبور كند كمپلكس QRS پهن خواهد بود.
تصوير4 – پيس ميكر بطني
يك پيس ميكر تك حفره اي بطني، بطنها را پيس ميكند. اما با ضربان طبيعي دهليز بيمار نميتواند هماهنگ شود كه در نتيجة آن ناهماهنگي انقباض دهليز و بطن خواهد بود (AV asynchrony) .
بخاطر از دست رفتن هماهنگي دهليز و بطن، پيس ميكرهاي ديمند بطني بندرت در بيماري كه SAN سالم دارد استفاده ميشود. برعكس ممكن است پيس ميكر ديمند بطني براي بيمار دچار فيبريلاسيون دهليزي مزمن استفاده شود.
پيس ميكر ديمند بطني (VVI) نوع رايج پيس ميكر است. در اين پيس ميكر، الكترود پيس ميكر در بطن راست تعبيه ميشود (V)، بطن حس ميشود(V) و پيس ميكر مهاري است (I) . زمانيكه در حين وقفه هاي تنظيمي پيس ميكر دپولاريزاسيون بطني خود قلب اتفاق بيفتد مهار خواهد شد. و زمانيكه دپولاريزاسيون بطني خود بخودي قلب اتفاق نيافتد پيس ميكر تحريك بطن رابا تعداد ضربان از قبل تنظيم شده، انجام خواهد داد. بخاطر اينكه پيس ميكر VVI نميتواند فعاليت دهليز را حس و پيس كند، موج P در هر جايي از سيكل قلبي ميتواند ديده شود بدون اينكه ارتباطي به كمپلكس QRS داشته باشد.
ضربانات ثابت پيس VVI و بي توجهي به سطح فعاليت فيزيكي بيمار از معايب اين نوع پيس ميكرها ميباشد.
پيس ميكرهاي دو حفره اي
پيس ميكري ي كه دهليز و بطن را پيس ميكند، داراي سيستم دو ليدي است كه يكي در دهليز راست، وديگري در بطن راست كارگذاشته ميشود. اين نوع پيس ميكرها، دو حفره اي ناميده ميشوند.
AV Sequential Pacemaker مثالي براي پيس ميكرهاي دو حفره اي است كه دهليز و بطن راست را بدنبال هم ( ابتدا دهليز و سپس بطن را)تحريك ميكند. شبيه فيزيولوژي نرمال بطني كه سبب ميگردد كمك دهليزها نسبت به پر شدن بطن ها برقرار بماند.
تصوير5 – AV sequential pacing.
A, atrial pacing: V, ventricular pacing: AV, AV interval
پيس ميكر دو حفره اي ممكن استDDD نيز ناميده شود:
نشان ميدهد كه دهليز و بطن هر دو پيس ميشوند (D)
هر دو حفره حس ميشوند (D)
و پيس ميكر هر دو پاسخ تحريك و مهار را بكار ميبرد (D).
وقتيكه دپولاريزاسيون دهليزي در يك فاصلة زماني معين كه مشخص شده است انجام نگيرد، ژنراتور دهليزي، دهليز را تحريك ميكند و دپولاريزاسيون با يك ريت تنظيمي انجام ميشود.
پيس ميكر طوري برنامه ريزي شده كه شبيه تأخير هدايت از ميان گره AV منتظر بماند (PR- Interval).
PR- Interval الكترونيكي يا مصنوعي را بنام AV Interval مينامند.
وقتيكه دپولاريزاسيون بطني در يك فاصلة زماني معين كه مشخص شده است انجام نگيرد، ژنراتور پيس ميكر بطن ها را تحريك كرده ودپولاريزاسيون با يك ريت تنظيمي انجام خواهد شد.
تعبية پيس ميكرهاي دو حفره اي لزوماً به معني مد DDD نيست و ميتوانند در مد VVI با توجه به نياز بيمار برنامه ريزي شوند.
TRANSCUTANEOUS PACING -TCP
انديكاسيونها
پيس كردن از طريق پوست، اولين روش پيس كردن است كه بصورت انتخابي در مراقبتهاي اورژانس قلبي بدليل تاثير آن، سرعت عمل، ايمن بودن و كم خطرترين تكنيك رايج موجود در پيس كردن، مورد استفاده قرار ميگيرد.
TCP انديكاسيوني براي براديكارديهاي مهمي است كه به درمان با آتروپين پاسخ مناسب نميدهد و يا آتروپين در دسترس نيست.
TCP بعنوان پلي تا زمانيكه پيس ميكر موقت وريدي تعبيه شود، و يا در رفع برادي آريتميهايي كه بدنبال overdose دارويي و هايپركالمي باشد، استفاده ميگردد. اين پيس ميكر در ارست شاهد با آسيستول قلبي (زمانيكه كمتر از 10 دقيقه طول كشيده است) استفاده ميگردد.
تكنيك
پيس كردن از طريق پوست، با وصل كردن دو الكترود پيس بزرگ به قطر حدود 8 تا 10 سانتيمتر به پوست قفسة سينة بيمار انجام ميگيرد. پدهاي پيس ميكر اكسترنال عملكردي شبيه به سيستم پيس كردن تك قطبي دارند.
جريانات الكتريكي از ترمينال منفي دستگاه و متعاقباً از الكترود منفي خارج شده، پس از عبور از قفسة سينه به قلب ميرسند. دپولاريزاسيون ميوكارد زماني اتفاق ميافتد كه جريان الكتريكي بقدر كافي قوي باشد كه بر مقاومت ديوارة قفسة سينه غلبه كند.
تصوير6 – محل قرار گرفتن الكترودهاي پيس ميكر اكسترنال در روش قدامي-خلفي
الكترود قدامي (منفي) در قسمت چپ استرنوم بين زائدة گزيفوئيد و نيپل چپ چسبانده ميشود. در بيماران خانم اين الكترود بايستي زير سينة چپ قرار داده شود.
الكترود خلفي (مثبت) در پشت بيمار مقابل الكترود قدامي چسبانده ميشود. الكترودها بايستي كاملاً بر روي تنة بيمار چسبانده شود. و حداقل فاصلة 1 يا 2 اينچ بين آنها باشد و نبايد بر روي برجستگيهاي استخواني استرنوم ، ستون فقرات، يا استخوان كتف چسبانده شود.
در مطالعات، اهميت موقعيت الكترودها در حين TCP ارزيابي شده است كه درداوطلبان نرمال، موقعيت قرارگيري الكترودها قطعي نيست كه الكترود قدامي قطب منفي باشد. اما اگر بيمار در حالت بحراني باشد، شايد موقعيت الكترودها اهميت بيشتري داشته باشد.
اگر پوزيشن قدامي خلفي منع شده باشد، از روش قدامي جانبي استفاده ميشود.
الكترود منفي (قدامي) درسمت چپ جلوي قفسة سينه، درست كنار Nipple چپ در خط زير بغل مياني چسبانده ميشود و قطب مثبت (خلفي) در سمت راست قسمت فوقاني قفسة سينه، زير استخوان كلاويكول چسبانده ميشود.
تصوير7 – محل قرار گرفتن الكترودهاي پيس ميكر اكسترنال در روش قدامي-جانبي
پيس كردن اكسترنال با وصل بيمار به مانيتور ECG ، و تهية استريپ و تشخيص ريتمي كه قابل درمان با پيس اكسترنال است، شروع ميشود. كابلهاي پيس ميكر بايستي به الكترودهاي چسبانده شده به بيمار و ژنراتور يا ضربان ساز وصل گردد. پس از روشن كردن ضربان ساز، تعداد ضربانات بايستي تنظيم شود. در بيماري كه نبض دارد، تعداد ضربانات بين 80 – 60 بار در دقيقه تنظيم ميشود و در بيماران آسيستول، مابين 100 – 80 بار در دقيقه تنظيم ميشود.
پس از تنظيم تعداد ضربانات، جريانات براي تحريك (output ويا ميلي آمپر) تنظيم ميشود.
در بيماري كه نبض دارد، جريان خروجي به آرامي، ولي ثابت افزايش داده ميشود تا تسخير حاصل شود. ممكن است براي كاهش ناراحتي در جريان اين پروسيجر نياز به ضد درد يا سداتيو باشد (عموماً درجريان و يا بيشتر).
براي بيماراني كه در آسيستول هستند، عقلائي است كه output بر روي حداكثر گذاشته شود و سپس كاهش يابد تا زمانيكه تسخير وجود دارد.
مانيتور قلبي را براي مشاهدة تسخير الكتريكي كه معمولاًبا يك QRS , T پهن ظاهر ميشود، بايد انجام داد. در برخي بيماران، تسخير الكتريكي كمتر قابل مشاهده است و تنها بصورت تغيير شكلي از QRS ديده ميشود.
تسخير مكانيكي بابررسي نبض فمورال راست ويا نبضهاي اندام فوقاني راست ارزيابي ميشود.
از بررسي نبضهاي سمت چپ بيمار، بخاطر اشتباه مابين انقباض عضلاني اسكلتي كه بوسيلة پيس ميكر ايجادميشود و نبض خود بيمار، بايد اجتناب گردد.
وقتيكه تسخير قلبي انجام گرفت، پيس كردن را با يك output اندكي بالاتر از آستانة تحريك (تقريباً mA 2) ادامه دهيد.
فشار خون بيمار و سطح هوشياري بايستي ارزيابي شود. بدقت بيمار را مانيتور كنيد و ECG او را رسم كنيد.
اگر نيازمند دادن شوك باشيد، پدالهاي دفيبريلاتور بايستي 3 – 2 سانتيمتر دورتر از الكترودهاي پيس ميكر قرار داده شود. كه احتمال كمانه كردن نباشد. در برخي پيس ميكرها، بايستي پيس ميكر را خاموش كرد ويا از بدن بيمار جدا نمود.
ثبت گزارش بايستي شامل تاريخ و زمان شروع پيس كردن، استريپ از ريتم قبلي بيمار، وريتم پيس ميكر، ميزان جريان الكتريكي كه تسخير ايجاد كرده، ميزان Rate انتخاب شده، پاسخ بيمار به تسخير الكتريكي و مكانيكي، دستورات دارويي اجرا شده در زمان پروسيجر، وتاريخ وزمان خاتمة پيس كردن باشد.
كنتر انديكاسيونهاي پيس ميكر اكسترنال
1 – كودكان با وزن كمتر از kg 15، مگر اينكه از الكترودهاي مخصوص اطفال استفاده شود.
2 – flail chest
3 – براديكاردي كه بدنبال هيپوترمي شديد ميباشد.
4 – ارست قلبي كه بيش از 20 دقيقه طول كشيده است (كنتر انديكاسيون نسبي).
محدوديتهاي پيس اكسترنال
اولين محدوديت پيس اكسترنال، احساس ناراحتي بيمار متناسب با شدت انقباض عضلات اسكلتي و تحريك الكتريكي مستقيم اعصاب پوستي ميباشد.ميزان ناراحتي ايجاد شده، بستگي به ميزان جريان الكتريكي دارد كه براي ايجاد تسخير داده ميشود.
زياد بودن تودة عضلاني قفسة سينه، COPD وياپلورال افيوژن ممكن است لزوم افزايش جريان را ايجاب كند.
اختلال عملكرد پيس ميكر
نارسايي براي پيس كردن
نارسايي پيس كردن زماني اتفاق ميافتد كه پيس ميكر نميتواند جريانات الكتريكي را به قلب منتقل كند و يا نميتواند تعداد تحريكات الكتريكي لازم دردقيقه را منتقل نمايد.
نارسايي پيس كردن با عدم حضور spike پيس ميكر در الكتروكارديوگرام تشخيص داده مي شود و ريتم زمينه اي بيمار (كه پيس ميكر بخاطر آن تعبيه شده بود)، مجدداً برميگردد (زمانيكه ريت خود بيمار كمتر ازميزان Rate پيس ميكر باشد).
علائم و نشانه هاي اين نارسايي شامل سنكوپ، chest pain، براديكاردي و هيپوتانسيون خواهد بود.
علل نارسايي پيس كردن شامل: ضعيف شدن باتري، شكستن ليد، جابجايي نوك الكترود در قلب، خرابي ژنراتور، شكستن يا خرابي سيم رابط بين ژنراتور و ليد پيس ميكر ، تداخلات الكترو مغناطيسي و يا تنظيم حساسيت دستگاه در ميزان بالا.
درمان شامل تعديل sensitivity، تعويض باتري پيس ميكر، تعويض ليد پيس ميكر، تعويض ژنراتور پيس ميكر، سفت كردن اتصالات بين ليدو ژنراتور، چك الكتريكي و دور شدن از منابع توليد كنندة تداخل الكترومغناطيسي.
نارسايي در ايجاد تسخير
تسخير يك دپولاريزاسيون موفقيت آميز دهليز و يا بطن است كه بوسيلة يك پيس ميكر مصنوعي بدنبال تعبية مناسب الكترود پيس ميكر در قلب ايجاد ميشود.
نارسايي در تسخير، ناتواني تحريكات پيس ميكر براي ايجاد دپولاريزاسيون ميوكارد است و با ايجاد spike در الكتروكارديوگرام كه بدنبالش موج P براي الكترودهاي تعبيه شده در دهليز و QRS براي الكترودهاي تعبيه شده در بطن ديده نميشود.
علائم و نشانه هاي بيمار شامل خستگي، براديكاردي و هيپوتانسيون است.
علل اين نارسايي شامل: ضعف باتري، شكستن ليد پيس ميكر، جابجايي ليد پيس ميكر(شايعترين علت)، پر فوراسيون ميوكارد بوسيلة سيم ليد، ادم يا زخم بافت كه در نوك ليد ايجاد ميشود، تنظيم output در ميزاني پايين (شايعترين علت)، و يا افزايش آستانة تحريك به دليل درمان دارويي، عدم تعادل الكتروليتي، و يا افزايش تشكيل فيبرين در نوك ليد.
درمان
شامل تغيير پوزيشن بيمار، افزايش output، به آرامي تا زمانيكه تسخير ايجاد شود، و يا به حداكثر برسد. تعويض باتري ژنراتور، تعويض يا تعبية مجدد ليد و يا جراحي.
تصوير 8 - نارسايي در ايجاد تسخير
نارسايي حس كردن
sensitivity : مقداري است كه در آن پيس ميكر فعاليت الكتريكي قلب را تشخيص ميدهد.
نارسايي حس كردن زماني اتفاق ميافتد كه پيس ميكر دپولاريزاسيون ميوكارد كه بصورت دائمي انجام ميشود را نميتواند تشخيص دهد. اين اختلال پيس ميكر در الكتروكارديوگرام با ايجاد spike كه خيلي نزديك به QRS بيمارميباشد، تشخيص داده ميشود (كمتر از فاصلة زماني تنظيم شده براي پيس ميكر).
بخاطر اينكه spike زماني اتفاق ميافتد كه نبايد باشد، ممكن است spike روي موج T بيفتد (R-on -T phenomenon) و يا رقابتي ما بين پيس ميكر و ريتم خود بيمار ايجاد شود.
شكايت بيمار تپش قلب و يا افت ضربانات خواهد بود. پديدة R-on-T سبب ايجاد VT ياVF خواهدشد.
علل نارسايي حس كردن
شامل نارسايي باطري، شكستن ليد پيس، جابجايي الكترود (شايعترين علت)، كاهش ولتاژ P يا QRS اختلال كاركرد مدار ژنراتور (عدم توانايي ژنراتور در تشخيص QRS)، افزايش آستانة حسي بدنبال ادم و يا فيبروز تشكيل شده در نوك الكترود درمانهاي آنتي آريتمي، اختلالات شديد الكتروليتي، پرفوراسيون ميوكارد.
درمان
شامل افزايش ميزان حساسيت ژنراتور، تعويض باتري ژنراتور، تعويض و يا تعبية مجدد ليد پيس ميكر
تصوير 9 – نارسايي در حس كردن
حس بيش از اندازه
oversensing اختلال عملكردي است كه بدليل حس نامناسب سيگنالهاي اضافي الكتريكي ايجاد ميشود.
پيس ميكرهايي كه دهليز را حس ميكنند ممكن است بصورت نامناسب فعاليت بطنها را حس كنند، پيس ميكرهايي كه بطنها را حس ميكنند ممكن است موج T بلند را بعنوان QRS حس كند.
درECG، حس بيش از اندازه توسط ايجاد spike پيس ميكر در ميزان كمتر ازضربان تنظيم شده، و يا عدم پيس كردن، حتي اگر تعداد ضربان پيس ميكر را بيش از تعداد ضربان خود بيمار تنظيم كنيم، تشخيص داده ميشود (پيس كردن، كه نتيجه اش تسخير است، با تاخير از ميزان تنظيم شده، نسبت به ضربان خود بيمار انجام ميشود).
بيماران با پيس ميكر بايستي از ميادين مغناطيسي نظير دستگاه جوشكاري و MRI دوري كنند.
درمان
درمان شامل تعديل حساسيت پيس ميكر و يا تعويض با ليد دو قطبي اگر علت oversensing، وجود اختلال در عملكرد ليد تك قطبي باشد.
عوارض پيس ميكر
عوارض پيس ميكر اكسترنال
عوارض پيس كردن اكسترنال شامل:
درد ناشي از تحريك الكتريكي پوست و عضلات
عدم تشخيص تسخير نكردن پيس ميكر
عدم توانايي در شناسايي VF قابل درمان زمينه اي
صدمات بافتي شامل: سوختگي درجة3 در بيماران كودكي كه بطور نامناسب يا طولاني پيس شده اند گزارش شده است.
پيس كردن طولاني همراه با افزايش آستانة تحريك بوده، و منجر به عدم تسخير ميشود.
عوارض پيس ميكر موقت وريدي
عوارض پيس ميكر موقت وريدي شامل: خونريزي، عفونت، پنوموتراكس ، ديس ريتمي، MI ، جابجايي ليد، شكستن ليد پيس ميكر، هماتوم در ناحية ورود ليد، سوراخ شدن بطن راست با يا بدون پريكارديال تامپوناد، سوراخ شدن وريد اجوف تحتاني، شريان ريوي، ويا شريان كرونر بدليل نادرست بودن محل تعبية ليد پيس ميكر.
عوارض پيس ميكر دائم
عوارض پيس كردن دائم بدليل پروسيجر كاشتن شامل: خونريزي، واكنش موضعي بافتي، پنومونوراكس، ديس ريتمي قلبي، آمبولي هوا و ترومبوز است.
عوارض درازمدت شامل عفونت، جابجايي ليد، CHF ، شكستن ليد پيس ميكر، ديس ريتميهايي كه پيس ميكر موجب ميشود. خارج شدن ژنراتور پيس ميكر از بدن، سوراخ شدن بطن راست با، يا بدون تامپوناد پريكارد.
آيا مدركي براي فعاليت پيس شده وجود دارد؟
اگر فعاليت دهليزي را موجب ميشود، Paced Interval را اندازه گيري كنيد.
با استفاده از كاغذ و خط كش و اندازه گيري فاصلة بين 2 ضربان دهليزي پيس شده را تعيين كنيد.
ريت و منظم بودن فاصله هاي پيس شده را تعيين كنيد.
اگر پيس ميكر بطني وجود دارد،Paced Interval را اندازه گيري كنيد.
با استفاده از كاغذ و خط كش فاصلة بين 2 ضربان بطني پيس شده را اندازه بگيريد.
تعداد و نظم فاصله هاي پيس شده را تعيين كنيد.
مترجم: حسن خاكزادي
سوپروايزر باليني مركز آموزشي و درماني شهيد مدني