مانیتورینگ
مانيتورينگ فشار داخل جمجمه
تابش نور در فضای تاریک جمجمه
نویسنده: مهندس محمد حسین پور یاقوتی
اندازه گيري فشار داخل جمجمه (ICP) بخش بسيار مهمي از جراحي مغز و اعصاب به شمار ميرود. نه تنها افزايش مقدار ICP از متداول ترين علل مرگ و مير در بيماران مغز و اعصاب به شمار ميآيد، بلكه اين امر در بيماراني كه از صدمات مغزي رنج ميبرند نيز بسيار شايع است. در گروه بيماران مغز و اعصاب 40 درصد بيماراني كه بيهوش هستند داراي ICP بالايي بوده و اغلب مقدار ICP آنها افزايش مييابد و در 50 درصد افرادي كه در اثر جراحات مغزي ميميرند، افزايش مقدار ICP علت اصلي مرگ به شمار ميرود. درمان مؤثر افزايش مقدار ICP باعث كاهش مرگ و مير در بيماران صدمه مغزي ميشود. بنابراين مقدار ICP ميبايست اندازه گيري شده و پيش از بالا رفتن مقدار آن، تشخيص داده شود. بديهي است كه آگاهي از مقدار ICP يك قاعده اساسي و يك شرط لازم و حياتي براي تشخيص اختلالات عملكرد مغز در درك صدمات مغزي است.
لزوم نفوذ به درون كاسه سر براي ثبت ICP علت عمده بيميلي براي پذيرفتن اين تكنيك در جراحيهاي مغز و اعصاب به شمار ميرود.
در حدود 15 سال قبل مانيتورينگ ICP به صورت كامل در تحقيقات و تجربههاي كلينيكي مغز و اعصاب در چند مركز محدود پذيرفته شد. تا به امروز نظرها و عقايد در اين مورد بارها تغيير كرده است. از طرفي عده اي ادعا ميكنند كه اين روش هيچ تفاوتي در نتيجه كار بيماران مغزي ايجاد نمي كند و گروه ديگر ادعا ميكنند كه اين روش يك بخش واجب و ناگزير در جراحيهاي مغز و اعصاب است، بدون توجه به اينكه تعداد زيادي از بيماران حتما در اثر عمل خواهند مرد. حقيقت امر چيزي بين اين 2 نظريه است. در واقع اين امر بستگي به امكانات، پرسنل و افراد متخصصي دارد كه در هريك از واحدهاي جراحي در دسترس هستند.
مانيتورينگ فشار درون جمجمه
پيشرفت و توسعه استرين گيجها به اندازه گيري ICP اين امكان را داد تا به صورت مستقيم و توسط يك كاتتر بطني و يك ترانسديوسر خارجي اين عمل انجام گيرد. جراحان پيش قدم در پيشرفت و توسعه اين امر Jammy و Lundberg بودند. پس از آن تكنيك فوق با اندكي تغيير مطرح شد و در بسياري از موارد و تا حدود زيادي پذيرفته شد.
روشهاي اندازه گيري ICP
فشار درون جمجمهاي (Intracranial) در بسياري از موارد دقيقه به دقيقه تغيير ميكند. اين تغييرات به خصوص در مواردي كه فشار درون جمجمه رو به افزايش است، بسيار قابل توجه است. بنابراين مشاهدات لحظهاي ICP ميتواند گمراه كننده باشد. از اين رو ثبت آن توسط يك ثبات بسيار حائز اهميت است. ثبات ميتواند مقدار ICP را به صورت پيوسته ثبت كند كه در نتيجه هيچ موجي از دست نمي رود. با اين وجود دست يابي به اين حالت ايده آل مشكلاتي نيز دارد كه از جمله ميتوان به ذخيره حجم زيادي جدول و اطلاعات اشاره كرد.
Marmarou دريافت كه سطح ICP كه توسط پرستاران ICU در آخر هر ساعت ثبت ميشود ('End hour recording') يك تخمين قابل قبول ICP براي كليه ساعتها است. همچنين دريافت كه? 83 از مشاهدات كامپيوتري و ركوردهاي ثبت شده ICP توسط پرستاران از نظر ارزش و اعتبار اختلافي كمتر از 6 ميليمتر جيوه دارند.
ثبت فشار درون جمجمه اي
روش اندازه گيري ICP توسط افرادي مطرح شد كه استفاده از يك كاتتر بطني و يك ترانسديوسر خارجي را در اين روش ترجيح ميدهند و اين روش موثق ترين و قابل اعتماد ترين روش حال حاضر براي ثبت ICP بطني است. اين روش حداقل هزينه و حداكثر صحت را دارد. البته اين موضوع تا زماني صادق است كه امكان كاليبره كردن ترانسديوسرهاي خارجي در برابر يك مرجع در هر زمان ممكن مهيا باشد. نقطه مرجع براي يك ترانسديوسر خارجي بهتر است مجراي Monor باشد، زيرا اين نقطه به مركز سر نزديك است. نقطه مياني كه 2 مجراي خارجي را به هم اتصال ميدهد نقطه مرجع مناسب ديگري است، گرچه مقداري عقبتر از سوراخ درون جمجمهاي قرار دارد. برخي كاربران نيز از مجراي شنوايي خارجي استفاده ميكنند. به هر حال هر نقطه مرجعي كه به كار گرفته شود، با هر تغييري در موقعيت سر، سطح ترانسديوسر خارجي نيز بايد اصلاح شود. بديهي است كه روش بطني نياز به جايگذاري يك كاتتر در بطن جانبي دارد كه اين امر به علت باريكي و امكان جابهجا شدن بطن از نظر تكنيكي پروسه بسيار مشكلي است. آسيب اساسي به بخش Ganglia ميتواند مستقيما توسط يك بيماري و يا اقدام در كانوله كردن بطن به وجود آيد. يك مزيت بزرگ روش بطني اين است كه مايع مغزي- نخاعي (CSF) ميتواند تخليه شود و در نتيجه مقدار ICP پايين ميآيد. همه مفاصل و اتصالات در سيستم ثبت ICP بايد ضدآب باشند، در غير اين صورت نشتيهايي در حد ميكرو ميتواند ثبت فشار را مختل كرده و يا صحت آن را از بين ببرد.
هر بخش از سيستم بايد مرتبا و به صورت دوره اي به وسيله جدا كردن سيستم خارجي از بيمار و آزمودن آن با يك فشار مغزي در حدود 50 ميليمتر جيوه تست شود. گاهي اوقات كاتترهاي بطني مسدود ميشوند، كه براي غلبه بر اين مشكل ميتوان از يك جريان كوچك محلول نمك استريل استفاده كرد و آن را از ميان سيستم گذراند. به هر حال نبايد از محلول نمك به صورت پي در پي و مكرر استفاده كرد زيرا به هر صورت ريسك طبيعي عفونت را افزايش ميدهد.
مكان اكسترادورال (Extradural) در مغز براي عمل مانيتورينگ استفاده ميشود. اين مكان اين مزيت را دارد كه از نفوذ به dura اجتناب ميشود. به هر حال مشكلات بسياري در اين زمينه وجود دارد كه اين مشكلات وابسته به عدم ارتجاع dura بوده و نياز به ترانسديوسري جهت قرار گرفتن به صورت هم سطح با dura وجود دارد. متاسفانه اختلالات و بي نظميهاي dura و بخشهاي داخلي جمجمه بسيار متداول هستند. اگر اين هم سطحي حاصل نشود، كششها و فشارهاي وارد شده به dura ميتواند موجب تحريف در اندازهگيريها شده و دستگاه اشتباها فشار بالايي را ثبت كند. نتيجه امر آنكه به علت مشكلات مطرح شده در مورد صحت اندازهگيريها از روش اكسترادورال (Extradural) در حال حاضر به ندرت استفاده ميشود.
ترانسديوسرهاي Catheter-Tip
استفاده از ترانسديوسرهاي catheter-tip در سالهاي اخير به طور فزاينده اي افزايش پيدا كرده و در حال حاضر به عنوان روش مرجع ثبت ICP به حساب ميآيد. ترانسديوسرهاي قابل كاشت كوچك نيز همانند ترانسديوسرهاي درون عروقي توسعه يافته اند كه ترانسديوسر Camino يكي از نمونههاي آن است (شكل1)
در اين روش فشار در سر يك كاتتر فايبراپتيك باريك اندازه گيري ميشود. در سركاتتر فوق يك ديافراگم قابل ارتجاع قرار دارد. نور به سمت خارج ديافراگم منعكس شده و تغييرات شدت نور بر حسب فشار تفسير ميشود. قطر خارجي وسيله تنها mm 3/1 است. مزيت اين سيستم آن است كه سيستم فوق به ستون مايع و يا يك ترانسديوسر خارجي وابسته نيست. اين امر در مكانهايي كه ارتفاع بالايي دارند و سطح سر بيمار نياز به سازگاري مجدد با يك مرجع ثابت دارد ميتواند مثمرثمر باشد.
به علاوه همواره يك ارتباط نزديك بين ICP اندازه گيري شده با ترانسديوسرهاي كاتتر Camino و روش درون جمجمه اي وجود داشته است. ترانسديوسرهاي دروني (Innerspace) يك نوع مشابه ترانسديوسرهاي catheter-tip و فايبراپتيك هستند.
محدوديت و مشكل اصلي ترانسديوسرهاي catheter-tip در اين است كه اگر مانيتورينگ براي بيش از 5 روز ادامه پيدا كند، به علت دريفت، امكان كاليبره كردن آنها در محل عمليات وجود نداشته و حتما بايد جايگزين شوند. جايگذاري اين ترانسديوسرها بسيار ساده است و در عمق 1 تا 2 سانتيمتري قرار ميگيرند. يكي از مسائلي كه كاربرد و سودمندي اين روش را محدود ميكند اين است كه كابلهاي فايبراپتيك ميتوانند به وسيله بيمارهاي بي قرار خميده شده و آسيب ببينند و اين شكنندگي و ظرافت يك مشكل كاربردي در اين روش است.